Иктериус или желтуха у собак – не болезнь, а опасный симптом, указывающий на развитие достаточно большого количества патологий в организме. Желтуха возникает при воспалениях структур печени, различной этиологии, кровопаразитарных заболеваниях, интоксикациях организма гемолитическими ядами.
Иктериус диагностируется у животных при патологических состояниях желчного пузыря и развитии конкрементов. Желтуха представляет собой серьезный симптом, сопряженный с серьезными изменениями организма и требует немедленного вмешательства ветеринарного специалиста. Любое промедление может стоить жизни питомцу.
Описание
Лептоспироз (другие названия желтуха, штутгартская болезнь, болезнь Вайля-Васильева) – тяжелое инфекционное заболевание, которому подвержены многие виды млекопитающих, в том числе собаки, а также человек.
Причиной лептоспироза является воздействие на организм возбудителя, которым являются бактерии рода Leptospira. Эти бактерии хорошо себя чувствуют и могут размножаться в стоячей теплой воде или в увлажненной почве, куда попадают в основном из мочи и выделений больных животных. Солнечные лучи или сильный нагрев убивают их, также губительно действуют разнообразные дезинфицирующие растворы.
В России болезнь у животных вызывают лептоспиры шести серологических групп, которые разделены на три самостоятельные группы: L. Icterohaemorrhagiae, L. canicolau, L. grippotyphosa. У собак чаще выделяют L. icterohaemorrhagiae и L.canicolau.
Желтуха у собак
К группе риска по лептоспирозу относят городских собак, особенно в раннем возрасте, а также охотничьих собак. Увеличение количества случаев заболевания происходит обычно в летний период, хотя заражение лептоспирозом не исключено и в холодное время года.
Чаще болеют лептоспирозом кобели, так как они проявляют наибольший интерес (обнюхивание, облизывание) к собачьим меткам. Основной путь проникновения возбудителя в организм – слизистые оболочки, возможна передача через открытые раны напрямую в кровь. Собака, искупавшаяся в стоячем водоеме, вполне может заболеть лептоспирозом. Также возможна передача возбудителя при бытовых контактах, через общий ошейник, во время «знакомства» собак на улице, через укусы клещей. Собаки могут заражаться лептоспирозом также при поедании крыс, мышей, сырого мяса, от больных домашних животных.
Исход болезни у непривитых собак в большинстве случаев летальный (до 90%). К сожалению, привитые собаки тоже имеют риск заразиться при неблагоприятной эпидемиологической обстановке. Переболевшие собаки остаются лептоспироносителями в течение трех лет и являются источником возбудителя болезни для животных и человека.
Стандартные схемы вакцинации (один раз в год) при неблагоприятной обстановке малоэффективны. В таких случаях рекомендуется вакцинация два раза в год. Больные лептоспирозом животные потенциально опасны для человека.
Причины возникновения заболевания
Существуют различные причины появления недуга. К основной можно отнести поражение печени или селезенки
. Часто ветеринары сталкиваются с острым гепатитом. Если это старая особь, то возможно появление хронического воспаления органа. Оно затрагивает также поджелудочную железу и тонкий кишечник.
Вызывать хворь могут и редкие грибковые инфекции
, к которым относятся кокцидиомикоз, гистоплазмоз. Такой вариант очень опасный, так как грибки не боятся препаратов и не погибают от них. Приходится использовать более сильные вещества, которые могут пагубно воздействовать на животное.
Причиной болезни является и элементарное ожирение. Такая патология характерна для псов, которые постоянно питались некачественной едой. Патология может проявляться на фоне гормональных нарушений.
При неуместном или неверном применении лекарств тоже возникает данная проблема. Следует аккуратно пользоваться ацетаминофеном (тайленолом), фенобарбиталом или примидоном, метронидазолом. Подобную реакцию могут вызвать и антибиотики, которыми зачастую хозяева лечат своих любимцев самостоятельно. Всегда лучше попросить совета у опытного ветеринара, чтобы не навредить своему любимцу.
Пес может элементарно отравиться. Яд изначально попадает в структуру печени. Губительными для домашних любимцев являются гербициды, яды для грызунов, соединения на основе цинка и другие. Реже хворь связана с печеночной недостаточностью или какими-либо генетическими заболеваниями породы.
“ Иногда речь идет о проблемах с желчевыводящими протоками и с самим желчным пузырем.
Причинами болезни могут быть и глисты, которые обитают в желчных протоках. Гемолитическая форма может развиться после укуса клеща
.
У некоторых псов часто случается амилоидоз печени. К породам в группе риска можно отнести боксера, гончих, шарпея, бедлингтон-терьера. Отдельную группу составляют охотничьи виды и питомцы, которые живут на улице.
К сожалению, ни одно животное не застраховано от данного недуга.
Развитие болезни лептоспироза
Проникнув в организм, лептоспиры активно передвигаются, размножаются, выделяют токсины. В ответ на это повышается температура, вырабатываются антитела, которые вызывают разрушение микробных тел. Это сопровождается освобождением эндотоксинов, которые, в свою очередь, вызывают гемолиз эритроцитов и высвобождение гемоглобина. Гемоглобин в больших количествах выделяется с мочой, окрашивая ее в красный цвет (гемоглобинурия). Кроме того, гемоглобин окрашивает кожу, слизистые оболочки и склеру в желто-красный цвет. Активизируются свертывающие системы крови. Кровеносные капилляры закупориваются кровяными сгустками, что приводит к некротизации обширных участков тканей и органов. Истощение свертывающих систем ведет к кровотечениям и кровоизлияниям. Микробные токсины и продукты распада клеток вызывают повреждение и воспаление печени, кишечника и других органов. Проникнув в почки, лептоспиры оказываются малодоступными для иммуноглобулинов и макрофагов. Может развиться острая почечная недостаточность.
Клинические признаки лептоспироза
Болезнь протекает остро и хронически. Острый лептоспироз протекает в двух клинических формах: геморрагической и желтушной. Инкубационный период при лептоспирозе собак составляет от 2 до 15 дней.
Для геморрагической формы типично резкое повышение температуры до 40,5-41,1’С, потеря аппетита, сухой потрескавшийся нос, зловонный запах изо рта. Слизистая рта ярко-красного, бордового цвета, позже на слизистых оболочках ротовой полости появляются кровоточащие язвочки. Этому сопутствуют рвота и понос с кровью. Иногда отмечалось самопроизвольное истечение крови и сукровицы из носа, анального отверстия. Животное быстро худеет, глаза западают, лимфоузлы увеличены.
В поздних стадиях заболевания отмечается мышечная дрожь, рвота с кровью, кровотечение из носа. Животное резко худеет, температура тела снижается ниже нормы (до 36-36,5 градусов). Моча выделяется в небольшом количестве, содержит желчь и белок.
Гибель животных при такой форме заболевания может наступать в 65-90 % случаев. Животные погибают, находясь в коме или при судорогах. Болезнь при этой форме заболевания длится 2 — 3 дня, иногда 5 — 10.
Отзывы владельцев и ветеринаров
Юля: «Собаке 12 лет. В субботу днём её укусил клещ, а в воскресенье мы заметили, что она стала желтеть. Слизистая во рту, кожа – вся жёлтая. На лапах не стоит, температура низкая. В понедельник ветеринар сказал, что причина в укусе. Никакие анализы не делали.
На 3 дня назначил карсил и урсоферран. В больнице уколол фортикарб. На прошлой неделе были на озере, собака оттуда пила воду. Скажите, это просто желтуха? Надо ли колоть антибиотики?»
Ветврач: «У вашей собаки – пироплазмоз. Слизистые и кожа пожелтели в силу того, идёт процесс разрушения эритроцитов и повысился уровень билирубина.
Чтобы стабилизировать состояние, собаке необходимы инъекции Преднизолона, Дерината, Эпокрина и капельницы с солевыми растворами. Антибиотики полностью бесполезны, потому как пироплазмоз заболевание не бактериального характера.»
Олег: «Собака лайка, возраст 1,5 года. Внезапно началась рвота и понос, собака перестала пить и есть, стала выпадать шерсть. Обратились к ветеринару, диагноз – гепатит. Лечимся уже целый месяц, а улучшения нет. После капельницы всё вроде нормально, а через несколько дней всё повторяется заново.
Назначено: фолиевая кислота, Ношпа, Дексаметазон, Аллохол, Эссенциале в капсулах. Из еды можно рис и говядину. УЗИ показало воспалённую печень, желчный круглой формы, насчет поджелудочной – ничего. Что мы делаем не так?»
Ветврач: «Эссенциале нужно вводить внутривенно и очень медленно. Не кормите собаку ничем другим, кроме лечебного корма. Возьмите Роял канин гепатик. При кормлении подобным кормом известного бренда дополнительные ферменты не нужны.
Перед прогулкой надевайте собаке намордник, чтобы она не наелась никаких травок! То, что собаки так самостоятельно «лечатся» – не более чем распространённая байка.
А при панкреатите ферменты вообще надо применять с огромной осторожностью. У них много категорических противопоказаний. Может произойти панкреонекроз. По-русски – отвалится поджелудочная.»
Павел: «У нас заболел трёхлетний сенбернар. Лёг и не встаёт, не ест, очень слабый. Звонили ветврачу, по его совету сделали инъекцию бициллина, ношпы, гамавита и 2 раза глюкозу. На следующий день повезли к врачу. К этому времени появилась желтизна на коже и в пасти.
Дважды в день ставим в клинике капельницу из физраствора и глюкозы. Появилась рвота и с кровью. Пёс часто мочится и постоянно просит воды. Насильно кормим куриным бульоном. Обезвоживание уже сильное, с трудом поставили капельницу.
Скажите, по какой причине появился этот гепатит? Сдать анализ крови не можем, потому что в клинике нет лаборатории.»
Ветврач: «В вашем случае желтуха может быть признаком гемолитической анемии или поражения печени. Кровь сдать нужно любым способом обязательно – и общий анализ, и биохимию. Только этот вариант поможет понять, что с вашей собакой.
Ещё очень информативно – УЗИ всей брюшной полости. Мазок периферической крови из когтя нужен, чтобы исключить пироплазмоз. Но не стоит без точного диагноза лечить собаку от пироплазмоза. Там лечение очень специфическое.»
Симптомы
Желтушная форма чаще регистрируется у щенков, но может развиваться и у взрослых животных. Болезнь может развиваться постепенно или оставаться незамеченной до появления выраженной желтухи. В начале заболевания по клиническим признакам часто напоминает парвовирусный энтерит: рвота, понос или запоры, шерсть тусклая, нередко с перхотью, студенистые выделения из глаз, от собаки исходит резкий неприятный запах. Печень, лимфоузлы увеличены.
Желтушная окраска слизистых оболочек ротовой полости, глаз, отдельных участков кожного покрова хорошо становится заметной спустя сутки-двое после заболевания. Моча — тёмно-жёлтого цвета, с большим содержанием белка. Часто появляется воспаление конъюнктивы глаз, зуд. В зависимости от течения этой формы заболевания оно продолжается от 2 до 10 дней.
Смертность собак при данной форме заболевания достигает 40-60%. Хронический лептоспироз часто протекает бессимптомно.
Механическая желтуха. Рак поджелудочной железы
Вернуться в раздел:
Онкология
Механическая желтуха – что это такое?
Рис. 1 -Анатомическое строение желчевыводящих путей в норме |
Для начала напомню: желчь образуется в печени, после чего по системе желчных протоков поступает в двенадцатиперстную кишку, где способствует перевариванию пищи. Желчный пузырь — это своего рода «резервуар», где желчь «накапливается» между приемами пищи (рис. 1).
Так вот, любое препятствие на пути «движения» желчи в кишку и формирует патологическое состояние под названием «механическая желтуха». Желчь начинает накапливаться в желчных протоках и желчном пузыре, увеличивая и расширяя их. Избыток желчи выделяется в кровь, и организм выводит ее другими путями, в том числе почками и кожей. Поэтому одним из начальных признаков механической желтухи является повышение в крови билирубина – желчного пигмента, который является основным компонентом желчи. Так как желчь не поступает в кишечник и не окрашивает кал, тот становится светлым, вплоть до серого цвета. Моча при этом сильно темнеет из-за повышенного выделения билирубина почками. Кожа желтеет, при этом из-за избытка в крови солей желчных кислот может начаться сильный кожный «зуд».
Таким образом, «механическая желтуха» — это патологический синдром, связанный с нарушением оттока желчи, который внешне проявляется пожелтением склер и кожи, осветлением стула и потемнением мочи, может вызывать слабость, сонливость, дискомфорт в животе и кожный зуд. Быстро выявить причину этого синдрома (то есть поставить диагноз) это и есть основная задача врача в данной ситуации.
Механическая желтуха: причины возникновения.
| Рис. 2 Наиболее частые причины возникновения механической желтухи. |
Заболеваний, вызывающих нарушение оттока желчи, множество.
Основные — перечислены на рис 2.
От того, является ли причиной злокачественный процесс или другое заболевание (камни, послеоперационные и воспалительные стриктуры, врожденная генетическая патология) принципиально зависят способ лечения, его результат, а также прогноз заболевания (т.е. предполагаемые продолжительность и качество жизни с этим заболеванием и его «излечимость»).
К сожалению, в 40-67% случаев причиной механической желтухи являются опухоли, причем доброкачественными они бывают лишь в 2-3% случаев.
Самая частая причина, с которой приходится сталкиваться врачам – это рак головки поджелудочной железы.
Опухоль сдавливает проток извне, нарушая отток желчи. (рис. 3)
Механическая желтуха при раке поджелудочной железы – способы лечения
| Рис. 3 Сдавление холедоха при опухоли головки поджелудочной железы. |
Рассмотреть все возможные виды лечения при различных причинах возникновения механической желтухи в рамках одной статьи невозможно. Поэтому я остановлюсь более подробно на вариантах лечения самой сложной категории больных – со злокачественными образованиями, вызывающими сдавление желчных протоков.
Единственный шанс больных со злокачественным образованием, вызывающим механическую желтуху – это радикальная хирургическая операция (полное удаление или резекция части органа), но возможна она менее чем в 30% случаев. Это происходит оттого, что заболевание развивается очень медленно и начинает «проявляться» уже на далеко зашедшей стадии.
В каждом случае вопрос о возможности полного удаления опухоли решается индивидуально, это зависит от множества факторов: распространенности процесса, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и т.п. Эти операции считаются одними из самых сложных в современной абдоминальной хирургии и выполняются, как правило, в специализированных отделениях опытными хирургами-онкологами.
Все остальные способы лечения – лучевая, химиотерапия (так называемые БАДы, фито- и гомеопатическую терапию я «лечением» не считаю в принципе) малоэффективны и направлены лишь на замедление роста опухоли и улучшение «качества жизни» пациента.
Чем опасна механическая желтуха?
Как я уже упоминал, основным параметром, который оценивает выраженность механической желтухи, является уровень общего билирубина в крови. Все вышеперечисленные способы лечения, в том числе и радикальное хирургическое вмешательство, за редким исключением, возможны при уровне общего билирубина крови ниже 50-90 мкмоль\л (норма 3-17 мкмоль\л) из-за высокого риска осложнений. Однако видимая желтушность склер и кожи возникает, как правило, при уровне билирубина выше 100-120 мкмоль\л. При уровне выше 300-350 мкмоль\л билирубин начинает проникать через гематоэнцефаличсекий барьер, т.е. поступать в головной мозг и при дальнейшем нарастании вызывает тяжелую интоксикацию, вплоть до летального исхода.
По данным литературы в условиях обструкции желчных путей и их воспаления оперативное лечение является рискованным, сопровождается большим количеством осложнений, а летальность достигает 10-34%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда механическую желтуху удается ликвидировать до операции.
Поэтому одной из первых задач при лечении механической желтухи является снижение уровня билирубина в крови – для лечения интоксикации и подготовки больного для того или иного вида специализированной медицинской помощи (операция, химио- или лучевая терапия).
Выбор метода лечения механической желтухи
Консервативная терапия (внутривенные инфузии препаратов) у больных механической желтухой опухолевого генеза редко бывает эффективна. И на первый план выходят хирургические способы декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:
декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:
- Эндоскопические методики дренирования и стентирования желчных протоков.
- Чрескожныечреспеченочные методики под контролем ультразвука и рентгеноскопии.
- Открытые хирургические вмешательства – наложение «анастомоза» (т.е. «соединения») между желчными протоками и кишкой в обход опухоли.
Последний способ на сегодняшний день используется достаточно редко, так как он сопряжен с боʹльшим количеством осложнений. Его применяют при технической невозможности выполнения операции первыми двумя способами или при отсутствии в стационаре специалистов нужного профиля.
Выбор же между эндоскопическими («ретроградными») (рис.4) или чрескожнымичреспеченочными («антеградными») (рис. 5) методиками при прочих равных, во многом зависит от конкретной ситуации.
| Рис. 4 «Ретроградное» стентирование холедоха при помощи эндоскопа для лечения механической желтухи, вызванной сдавлением холедоха опухолью поджелудочной железы. | Рис. 5. «Антеградное» — чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков при механической желтухе, вызванной опухолью Клацкина |
Так, для технической возможности чрескожной пункции под контролем ультразвука необходимым условием является расширение внутрипеченочных желчных протоков. В то же время, применение эндоскопических методик у пациентов, ранее перенесших операцию на желудке или двенадцатиперстной кишке, а также с механической желтухой, вызванной опухолью в «воротах» печени затруднено а, порою, и невозможно.
У 70-80% процентов пациентов с механической желтухой возможно применение обоих способов декомпрессии, и тогда выбор во многом зависит от того, насколько тот или иной способ более распространен в конкретном стационаре (техническая оснащенность, опыт того или иного специалиста, от которого во многом зависит процент успешных вмешательств и количество осложнений).
Механическая желтуха – хирургическое лечение в Санкт-Петербурге
В ГБУЗ «Городская больница №40» реализована возможность оказания неотложной и экстренной медицинской помощи больным с механической желтухой любой этиологии всеми перечисленными способами. Наличие новейшего оборудования и опытных специалистов позволяет обеспечить оказание своевременной высококвалифицированной медицинской помощи этой сложной категории больных.
Подробнее о малоинвазивных методиках чрескожногочреспеченочного дренирования и стентирования желчных протоков для купирования механической желтухи можно узнать из второй части статьи.
Чрескожное чреспеченочное дренирование и стентирование желчных протоков для лечения механической желтухи.
Являясь специалистом-рентгенохирургом, хочу подробнее остановиться именно на методике чрескожной чреспеченочной декомпрессии желчных протоков при злокачественной природе механической желтухи.
Чрескожная чреспеченочная холангиография – условия выполнения, преимущества и недостатки метода.
Необходимым условием для выполнения чрескожной пункции является расширение внутрипеченочных желчных протоков до 3-5 мм. При механической желтухе любой этиологии это явление достаточно распространено, при нарушении оттока желчи, она начинает накапливаться в первую очередь именно в протоках, постепенно расширяя их. Если препятствие (камень или опухоль) не полностью сдавливает холедох, т.е. часть желчи все-таки оттекает в кишку, то этот процесс может занять некоторое время.
Рис.1. Рентгеноперационная.
Преимущества метода:
- Выполняется под местной анестезией (т.е. не требует проведения общего наркоза)
- В опытных руках частота успешного дренирования составляет 98-100% (что превышает технический успех эндоскопических методов).
- Меньшее количество осложнений (при наличии необходимого оборудования и опытных специалистов).
Недостатки метода:
- Выполняется под контролем рентгеноскопии (хотя современное оборудование позволяет снизить дозу излучения до минимальных цифр – меньше, чем при проведении компьютерной томографии).
- При установке наружного или наружно-внутреннего холангиодренажа часть желчи оттекает в специальный пластиковый контейнер, который нужно носить с собой от 3 до 14 дней, что ухудшает качество жизни пациента.
В стационаре больные с механической желтухой поступают на отделения хирургии/онкологии. Как правило, операции направленные на декомпрессию желчных протоков являются ургентными – т.е. достаточно срочными, чтобы избежать осложнений, связанных с интоксикацией билирубином, но при этом и не выполняющиеся сразу же при поступлении больного. Обычно у врачей есть 1-3 дня на дообследование пациента – установку причины желтухи (камень, опухоль, стриктура), определение уровня билирубина крови, и др. анализы, которые нужно учитывать при подготовке к операции.
Больному объясняются цели операции, ее риски и возможные осложнения, подписывается добровольное информированное согласие на процедуру. Накануне разрешается легкий ужин, в день вмешательства – голод.
Чрескожное чреспеченочное дренирование при раке поджелудочной железы и желчных протоков.
Рис. 2. Пункция желчных протоков под контролем ультразвука справа в 8 межреберьи.
Операции чрескожного чреспеченочного холангиодренирования (ЧЧХД) и стентирования проводятся в специально оборудованной рентгеноперационной.
Вмешательство выполняется под местной анестезией, как правило, 20-30 мл 1% раствора лидокаина. В условиях нашего стационара в операционной всегда находится врач анестезиолог-реаниматолог, который в случае необходимости обеспечивает проведение внутривенной анестезии.
Место пункции выбирается индивидуально, в зависимости от анатомического строения и локализации препятствия. Как правило, доступ к протокам правой доли печени осуществляется из 7-8 межреберья по линии проведенной перпендикулярно от переднего угла подмышечной впадины. Доступ к протокам левой доли – из-под мечевидного отростка.
Правильный выбор доступа в наибольшей степени влияет на безопасность методики.
Как происходит операция дренирования желчных протоков?
После обработки кожи раствором антисептика и анестезии, кожа в месте пункции надсекается скальпелем, для облегчения ввода пункционной иглы. Сама игла имеет диаметр менее 1 мм. Под контролем ультразвука или рентгеноскопии она проводится на глубину в 5-10 см до попадания в расширенный желчный проток.
Через иглу вводится несколько миллилитров неионного йодсодержащего контрастного препарата (омнипак, оптирей). Это делается для того, чтобы убедиться в попадании именно в желчный проток, а не сосуды печени. Через просвет иглы заводится тонкий мягкий проводник диаметром до 0,3 мм, игла извлекается, а по установленному проводнику заводится тонкий пластиковый катетер (диаметр менее 2 мм). Через него вводится 20-30 мл контрастного вещества – выполняется т.н. холангиография.
| Рис. 3. Чрескожная чреспеченочная холангиография. | Чрескожная чреспеченочная холангиография. Определяется: а) выраженное расширение внутрипеченочных желчных протоков; б) полный блок в дистальной трети холедоха (сдавление опухолью головки поджелудочной железы) |
| Рис. 4. Холангиография при механической желтухе, вызванной опухолью Клацкина. | Холангиография при механической желтухе, вызванной опухолью Клацкина. Определяется выраженное сужение правого (а) и левого (б) долевых желчных протоков из-за прорастания холангиокарциномы. Тугое заполнение желчных протоков позволяет с точностью определить уровень и степень блокирования желчных протоков, степень их расширения, дефекты их заполнения (видны крупные конкременты ивнутрипросветные опухоли), а также определить тактику и способ дальнейшего лечения – декомпрессии желчных протоков. |
| Рис. 5. Холангиография при внутрипеченочном холангиолитиазе | Холангиография при внутрипеченочном холангиолитиазе: а) множественные мелкие конкременты (камни) размером до 2-3 мм внутри расширенных желчных протоков правой доли печени; б) доброкачественная (поствоспалительная) стриктура терминального отдела холедоха; в) поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку через установленный чрескожный чреспеченочный дренаж. Желчь, полученную при первичной пункции желчных протоков, часто берут на посев и определение чувствительности к антибиотикам. Это очень способствует борьбе с таким частым осложнением механической желтухи, как холангит – т.е. воспаление стенки желчного протока. |
Рис. 6 — Дренажная трубка для чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков. | После определения уровня блока врач при помощи катетеров различной формы и проводников разной жесткости, выполняет реканализацию препятствия (проводник через стриктуру или сдавленный извне холедох проводится в тонкую кишку). По проводнику в кишку для восстановления оттока желчи заводится пластиковая трубка диаметром около 3 мм с большим количеством отверстий – дренаж. Он позиционируется таким образом, чтобы дренажные отверстия находились и до и после препятствия. Таким образом, желчь попадает в дренажную трубку до препятствия и выходит из отверстий в кишку уже после него. |
На первые 2-3 суток к наружному концу дренажа (в межреберьи) подсоединяется пластиковый мешок. Это позволяет ликвидировать избыток желчи, находящейся в протоках и проконтролировать (вовремя выявить) возможные осложнения, такие как гемобилия – кровотечение в желчные протоки.
Если препятствие пройти не удается, то дренаж оставляется только на наружный отток, чтобы уменьшить уровень билирубина в крови и его токсические эффекты. Желчь в таких случаях больному приходится пить (вместе с соком или водой), так как с ней теряются необходимая жидкость и микроэлементы, которые необходимы и без того истощенному организму. Через несколько дней, когда проходит воспаление и отек стенки желчных протоков, как правило, предпринимается повторная попытка прохождения препятствия. После установки дренажа в нужной позиции он фиксируется к коже швом, что снижает риск его смещения.
Лечение после снижения уровня билирубина. Уход за дренажем желчных протоков.
Рис. 7. Наружно-внутреннее чрескожное чреспеченочное холангиодренирование.
Успех дренирования во многом зависит от наличия в стационаре всего спектра инструментария и опыта хирурга, выполняющего вмешательство. В нашем отделении успех наружно-внутреннего дренирования с восстановлением нормального пассажа желчи в кишку составляет 98-99%.
В случае, когда после снижения уровня билирубина в крови возможно проведение радикального хирургического вмешательства (т.е. полностью устраняющего первопричину механической желтухи), дренаж убирают во время или после этой операции. В тех случаях, когда процесс является неоперабельным, дренаж через несколько дней перекрывается, и остается у пациента на постоянной основе. Его необходимо промывать – ежедневно один раз в день, введением внутрь дренажа 20 мл физиологического раствора. Это делается для того, чтобы избежать его быстрой «закупорки» солями желчных кислот или так называемым «сладжем» — густой застойной желчью. Пациентам назначается прием препаратов, «разжижающих» желчь, таких как «Урсосан». Несмотря на все эти меры, дренаж приходится менять раз в 4-6 месяцев. Происходит это достаточно быстро, так как нет нужды в повторной пункции желчных протоков и дренажный канал уже сформирован.
Однако, даже само наличие у больного длительное время инородного тела, пусть даже тонкой пластиковой трубки без мешка, вызывает психологический дискомфорт и снижает качество жизни. Сам по себе, дренаж может смещаться, быть причиной воспаления при попадании пищи через его отверстия из кишки в желчные протоки; возможно «подтекание» желчи через наружный канал дренажа и пачкание одежды.
Стентирование желчных протоков при механической желтухе.
Для того, чтобы избежать этих осложнений, у больных с неоперабельным злокачественным процессом (в некоторых случаях и при других причинах механической желтухи) была разработана операция стентирования желчных протоков. По сути, она является логическим продолжением операции дренирования, и, по-возможности, выполняется стабильным больным с удовлетворительным прогнозом по выживаемости.
Стентирование желчных протоков обычно осуществляется через 1-4 недели после операции дренирования, после оценки динамики снижения уровня билирубина и подготовки больного. Выполняется она через тот же доступ – через уже имеющийся дренаж в кишку заводится тонкий проводник, после чего дренажную трубку убирают. По этому проводнику заводится специальный баллон, который позиционируют внутри стриктуры (доброкачественной или злокачественной), и открывают на минуту для «пластики» общего желчного протока – т.е. расширения его для возможности проведения в него сетчатой металлоконструкции – стента.
Диаметр раскрытого баллона составляет 6-8мм. Баллон сдувается и удаляется, а по тому же проводнику заводится стент.
| Рис. 8. Стент желчных протоков | Рис. 9. Баллонный катетер для «пластики» стриктур холедоха. | Рис. 10. Баллонная пластика злокачественной стриктуры холедоха перед проведением стента. Баллон, диаметром 6мм (а) раскрыт на проводнике (б) в области стриктуры. |
Размер стента определяют заранее, по данным выполненной холангиографии. Большинство современных стентов имеют покрытие из специального материала (снаружи выглядит как ткань). Такие стенты называются «графтами» и имеют гораздо меньший процент «прорастания опухоли» через него – а значит и рецидива механической желтухи.
Стент (как и баллон) свернут на специальной системе доставки, которая является достаточно тонкой, и не требует дополнительного расширения канала, в котором ранее находился дренаж.
Стент заводится и открывается таким образом, чтобы перекрыть стриктуру, но не перекрыть при этом остальные желчные протоки.
| Рис. 11. Стент-графт с политетрафторэтиленовым покрытием для стентирования желчных протоков. | Рис. 12. Стент-графт установленный в холедох от места слияния долевых желчных протоков (а) до двенадцатиперстной кишки (б) для лечения механической желтухи, вызванной метастазами рака толстой кишки в ворота печени. |
При необходимости, в момент раскрывания баллона и стента используют добавление внутривенной анестезии. После установки стента за больным наблюдают несколько дней в условиях хирургического отделения, затем, убедившись в отсутствии осложнений, выписывают для продолжения лечения (химиотерапия, лучевая терапия, фотодинамическая терапия) в специализированном учреждении или по месту жительства (симптоматическая терапия).
Механическая желтуха – цена операции, где делают дренирование и стентирование желчных протоков.
В большинстве стационаров Санкт-Петербурга, малоинвазивные операции выполняются платно, т.к. требуют достаточно дорогостоящего расходного материала и наличия опытных специалистов.
В СПБ ГБУЗ «Городская больница №40» для жителей Санкт-Петербурга предусмотрена возможность проведения таких операций бесплатно, по талонам на оказание высокотехнологичной специализированной медицинской помощи в рамках программы ОМС.
Врач по рентгеноэндоваскулярным методам диагностики и лечения, хирург-онколог Попов В.В.
← Назад
Диагностика лептоспироза
Для постановки диагноза проводят микроскопические исследования в тёмном поле микроскопа лептоспиры имеют вид тонких серебристых нитей, загнутых на одном или обоих концах, подвижны.
- Бактериологические исследования выделение и идентификация чистой культуры в исследуемом материале.
- Серологические — обнаружение специфических антител в крови,
- Клинические — на основании клинических признаков.
- Патологоанатомические – вскрытие павших животных.
В крови животных обнаруживают не лептоспир, а антитела на это заболевание. Антитела вырабатываются иммунной системой животного в ответ на проникновение патогенного микроорганизма, в данном случае, на проникновение в организм лептоспир. Поэтому, чтобы диагноз был окончательным, необходимо через неделю повторить исследование. При лептоспирозе будет наблюдаться повышение титра антител в несколько раз.
Материалом для прижизненной диагностики служат кровь и моча, посмертной — трупы мелких пород собак, от крупных собак берут сердце, почку, мочевой пузырь с содержимым, кусочки паренхиматозных органов.
Дифференциальный диагноз
Дифференцируют лепстоспироз от чумы собак. Чума чаще диагностируется у молодых собак, а лептоспироз — у взрослых.
Лептоспироз можно отличить от чумы наличием кровавой рвоты, повышенного количества белка в моче, наличие в ней желчных пигментов. Часто на ранней стадии заболевания дифференциировать чуму от лептоспироза можно только с помощью лабораторных исследований.
Необходимо исключить также пироплазмоз опасное заболевание у собак — исследуют кровь на наличие кровепаразитов, отравления кормами, иммунные гемолитические анемии, вирусный гепатит, герпесвирусные инфекции, бруцеллез, чуму собак, токсоплазмоз, новообразования печени и почек, мочекаменную болезнь.
Что это?
Желтуха – одно из проявлений некоторых опасных заболеваний, при котором в крови и тканях происходит массовое скопление билирубина. В результате этого желчный пигмент окрашивает в разный по интенсивности жёлтый оттенок склеры, кожу и слизистые оболочки.
Билирубин необходим для распада свободных радикалов и метаболизма в целом. Его аномальный переизбыток образуется по разным причинам.
Это может произойти при утрате возможности печёночных клеток утилизировать его и выводить через кишечник. Как результат – желчный пузырь и протоки забиваются, концентрация билирубина в крови неуклонно растёт.
Прогрессивный распад эритроцитов, из-за чего билирубин пребывает в свободной форме без возможности связывания и транспортировки в печень – ещё одна частая причина излишка пигмента.
Помимо этого, неполный вывод связанного билирубина через кишечник и последующий его частичный возврат в сосуды аналогично проявляются желтушным оттенком на коже и слизистых.
Передаётся ли человеку?
Желтуха у собак встречается достаточно часто. Если речь не идёт о лептоспирозе (инфекционной желтухе) и первичном заражении гельминтами, сама по себе как симптом она не опасна для других животных или людей.
Лечение лептоспироза
Важно помнить, что любое лечение должно проводиться под наблюдением ветеринарного специалиста. Особенно это касается заболеваний с тяжелой формой течения. При любом серьезном заболевании очень важно своевременно начатое соответствующее лечение. В большинстве случаев самостоятельные попытки терапевтической помощи, оказанной в домашних условиях, приводят к плачевному результату. Когда такие животные попадают в ветеринарную клинику, к сожалению, вылечить их уже не удается. Заболевание прогрессирует достаточно быстро, разрушая и другие жизненно важные органы, поэтому каждый упущенный день, увы, оказывается не на пользу вашему любимцу.
Наилучший терапевтический эффект при лептоспирозе достигается сочетанием средств специфической и симптоматической терапии.
Профилактика
Сбалансированное полноценное питание – безусловно, важнейший профилактический фактор. Но этого всё равно недостаточно, чтобы обезопасить собаку от одной из первопричин желтухи на все 100%.
Избежать закупорки глистами желчных путей поможет регулярная своевременная дегельминтизация. Любые химикаты и яды должны находиться в полной недосягаемости для животного.
И наиболее гарантированная защита – это систематическая вакцинация собаки моно- или поликомпонентной вакциной от инфекционного гепатита, лептоспироза и энтерита. Чтобы составить график прививок и выбрать вакцину, достаточно посетить с питомцем любую ветеринарную клинику, которая вызывает у вас наибольшую степень доверия.
Специфическая терапия
Специфическая терапия — средства такого вида терапии предназначены для устранения возбудителя из организма собаки. Их применение наиболее эффективно на острой начальной стадии инфекции, пока у заболевшего животного в органах и тканях не развились тяжелые поражения. Вводят гипериммунную сыворотку против лептоспироза, оптимально не позднее 4-6 дня от начала клинических признаков заболевания.
В период циркуляции лептоспир в крови применяют антибиотик пенициллинового ряда, дигидрострептомицин и стрептомицин.
Передается ли желтуха человеку
Нужно учитывать, что пожелтение слизистых, кожных и иных покровов является следствием, а не первопричиной. Поэтому желтухой как таковой заразиться нельзя, а вот заболеванием, ее вызвавшим, можно. К таковым относятся гельминтозы, то есть глистные инвазии, и лептоспироз. Последнее является довольно опасным заболеванием, которое, тем не менее, излечимо.
Чтобы уберечь себя и других животных в доме от первопричин желтухи, нужно соблюдать гигиенические меры и предписания ветеринара. Если заболевшая собака проживает на территории с маленькими детьми или людьми со слабым здоровьем, лучше позаботиться о том, чтобы их взаимный контакт был сведен к минимуму.
Симптоматическая терапия
Симптоматическая терапия — направлена на устранение определенных симптомов болезни и облегчение общего состояния животного: к ней относят применение спазмолитических препаратов, препаратов, защищающих печень, противорвотных, противосудорожных и сердечных препаратов. Собаку помещают в теплое помещение, при развитии обезвоживания внутривенно вводят сбалансированные растворы (лактатные растворы Рингера, растворы глюкозы), витамины.
При лечении лептоспироза не менее важна и диетотерапия. В период болезни и после нее собак следует кормить кормами с низким содержанием белка, в случае желтушной формы — с низким содержанием жира.
